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●個人情報
お名前(漢字):
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性別: 男性 女性
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生年月日: 例)1978年11月12日
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電話番号: 半角英数入力
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携帯電話: 半角英数入力
E-mailアドレス:
●希望するコースについて
コース名:
コース開始予定日:
コース期間: 週間
●オーダーメード留学希望の方
都市名:
学校名:
コース名:
コース開始予定日:
コース期間: 週間
空港送迎を希望しますか? 迎えのみ希望 往復希望 希望しない
現地サポートを希望しますか? する しない
●緊急連絡先
氏名:
続柄: その他
住所:
電話番号: 半角英数入力
●ホームステイをご希望される方はご記入ください
入居日:
退去日:
身長: cm
未婚・既婚: 未婚 既婚
健康状態: 良好 疾患あり
アレルギー: なし あり
子供がいても良いですか? はい いいえ
ペットがいてもいいですか? はい いいえ
食べ物の好き嫌いは? ない ある
タバコを吸いますか? はい いいえ
ルームメイトが喫煙するのは? はい いいえ
水疱瘡をしたことがありますか? はい いいえ
特別な宗教はありますか? いいえ はい
ハンディーキャップがありますか? いいえ はい
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