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●個人情報
お名前(漢字):
お名前(ローマ字):
性別:
男性
女性
国籍:
生年月日:
例)1978年11月12日
郵便番号:
現住所:
電話番号:
半角英数入力
Fax番号:
半角英数入力
携帯電話:
半角英数入力
E-mailアドレス:
●希望するコースについて
コース名:
4週間フルタイム語学研修
教師宅ホームステイ18歳以上
教師宅ホームステイ18歳未満
日本語教師アシスタント
語学研修+介護福祉ボランティア
語学研修+ワーキングホリデー
高校留学下見
児童英会話教師養成
語学研修+Make Up Artist養成
語学研修+俳優養成
語学研修+バーテンダー養成
語学研修+スキューバー国際免許取得
語学研修+ゴルフ留学
語学研修+乗馬レッスン
語学研修+リフレクソロジー
語学研修+ブレッドメイキング
語学研修+料理の鉄人
語学研修+パティシエ
語学研修+ホテルマネージメント
語学研修+フライトトレーニング単独飛行
語学研修+プライベートパイロット国際免許取得
コース開始予定日:
月
1月
2月
3月
4月
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6月
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8月
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10月
11月
12月
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年
2006
2007
2008
2009
コース期間:
週間
●オーダーメード留学希望の方
都市名:
学校名:
コース名:
コース開始予定日:
月
1月
2月
3月
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年
2006
2007
2008
2009
コース期間:
週間
空港送迎を希望しますか?
迎えのみ希望
往復希望
希望しない
現地サポートを希望しますか?
する
しない
●緊急連絡先
氏名:
続柄:
父
母
その他
住所:
電話番号:
半角英数入力
●ホームステイをご希望される方はご記入ください
入居日:
月
1月
2月
3月
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7月
8月
9月
10月
11月
12月
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年
2007
2008
2009
2010
退去日:
月
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
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年
2007
2008
2009
2010
身長:
cm
未婚・既婚:
未婚
既婚
健康状態:
良好
疾患あり
アレルギー:
なし
あり
子供がいても良いですか?
はい
いいえ
ペットがいてもいいですか?
はい
いいえ
食べ物の好き嫌いは?
ない
ある
タバコを吸いますか?
はい
いいえ
ルームメイトが喫煙するのは?
はい
いいえ
水疱瘡をしたことがありますか?
はい
いいえ
特別な宗教はありますか?
いいえ
はい
ハンディーキャップがありますか?
いいえ
はい
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